Распечатать

Порядок финансового взаимодействия участников обязательного медицинского страхования области


Приложение 1 к постановлению Администрации области от 03.03.2004 № 106

в редакции постановления от 12.10.04 № 402


1. Настоящий Порядок финансового взаимодействия участников обязательного медицинского страхования области (далее – Порядок) разработан в соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Бюджетным кодексом Российской Федерации, Налоговым кодексом Российской Федерации, постановлением Правительства Российской Федерации от 29.03.94 № 251 «Об утверждении Правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование», Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 № 4543-1, Федеральным законом от 24.03.2001 № 33-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах», Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 № 1518/21-1, Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными ФФ ОМС 03.10.2003 №3856/30-3/и, Областным законом от 25.12.2003 № 61-ЗС «О бюджете областного фонда обязательного медицинского страхования на 2004 год», Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Ростовской области на 2004 год, утвержденной постановлением Администрации области от 12.01.2004 № 11.

2. Порядок устанавливает общие принципы финансового взаимодействия участников обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), предусмотренные Правилами ОМС в Ростовской области.

3. Финансовые средства Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования (далее – Фонд) образуются за счет: налоговых доходов, состоящих из:

  • единого социального налога, зачисляемого в Фонд;
  • налога на совокупный доход, в том числе: единого налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения; единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности;
  • недоимки, пени и штрафов по обязательным поступлениям в Фонд;

неналоговых доходов, состоящих из:

  • страховых взносов на ОМС неработающего населения, уплачиваемых Администрацией Ростовской области;
  • недоимки, пени и штрафов по страховым взносам на ОМС неработающего населения;
  • прочих поступлений в Фонд.

Налоговые платежи в части, зачисляемой в Фонд, уплачиваются предприятиями, организациями, учреждениями и иными хозяйствующими субъектами в соответствии с налоговым законодательством Российской Федерации.

Страховые взносы на ОМС неработающего населения и задолженность прошлых лет по страховым взносам на ОМС неработающего населения перечисляются ежемесячно на текущий счет Фонда согласно Областному закону «О бюджете областного фонда обязательного медицинского страхования на 2004 год» (далее – Закон).

4. Расходование средств Фонда осуществляется в соответствии с Законом.

В состав расходов бюджета Фонда включается финансирование территориальной программы ОМС, а также финансирование иных мероприятий, предусмотренных законодательством об ОМС. При этом расходы на финансирование территориальной программы ОМС включают расходы на ведение дела страховых медицинских организаций (далее – СМО), выполнение управленческих функций Фондом и филиалами, а также на формирование нормированного страхового запаса.

Отчет об исполнении бюджета Фонда представляется Администрацией области на рассмотрение и утверждение Законодательному Собранию области в форме областного закона.

5. Из поступивших налоговых и неналоговых доходов Фонд осуществляет:

  • финансирование СМО в соответствии с Законом;
  • оплату медицинских услуг, оказываемых лечебно-профилактическими учреждениями (далее – ЛПУ) в рамках территориальной программы ОМС гражданам, застрахованным Фондом;
  • оплату в порядке, установленном Тарифным соглашением экстренной и неотложной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, оказанной гражданам, подлежащим обязательному медицинскому страхованию, но не имеющим на момент оказания медицинской помощи действующего полиса ОМС;
  • финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению в порядке, утвержденном отдельным постановлением Администрации области и прочих расходов;
  • формирование нормированного страхового запаса, расходуемого  в соответствии с Порядком, утвержденным правлением Фонда. Остаток средств резервного фонда в размере 14,7 млн. руб., сформированный в соответствии с Областным законом «О бюджете областного фонда обязательного медицинского страхования на 2000 г.», направляется в нормированный страховой запас;
  • формирование средств, предназначенных на обеспечение Фондом управленческих функций, в соответствии с Законом. Средства, поступившие на содержание Фонда и филиалов, используются по смете расходов, утвержденной Фондом на текущий год.

6. Средства, полученные сверх сумм, установленных Законом, определенных поквартальной разбивкой доходной части бюджета РОФОМС, составляющей:

Наименование

квартала

Всего доходов

В том числе

налоговые доходы

неналоговые доходы

I квартал

913117,0

437947,9

475169,1

II квартал

963203,6

458019,5

505184,1

III квартал

988203,6

443019,4

545184,2

IV квартал

1088290,3

493091,3

595199,0

Год

3952814,5

1832078,1

2120736,4

по итогам квартала направляются на цели:

  • выделение субвенций СМО в соответствии с порядком, утвержденным правлением Фонда;
  • финансирование дополнительных затрат медицинских учреждений, связанных с реализацией территориальной программы ОМС, при обоснованном недостатке средств, полученных ими согласно договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в соответствии с действующим Тарифным соглашением в порядке, установленном отдельным постановлением Администрации области;
  • финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению в порядке, установленном отдельным постановлением Администрации области.

7. Средства ОМС, оставшиеся после выполнения всех обязательств, в соответствии с Законом направляются Фондом на следующие цели:

  • выделение субвенций СМО в соответствии с порядком, утвержденным правлением Фонда;
  • финансирование дополнительных затрат медицинских учреждений, связанных с реализацией территориальной программы ОМС, при обоснованном недостатке средств, полученных ими согласно договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в соответствии с действующим Тарифным соглашением в порядке, установленном отдельным постановлением Администрации области;
  • финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению в порядке, установленном отдельным постановлением Администрации области.

8. Финансирование СМО осуществляется путем ежемесячного перечисления денежных средств, аккумулированных на счетах исполнительной дирекции и филиалов Фонда, на расчетные счета СМО исходя из:

  • утвержденных дифференцированных половозрастных подушевых нормативов с учетом коэффициента корректировки и поквартальной разбивки расходной части бюджета на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования, составляющей:

    I квартал  –  22,4 %

    II квартал  –  24,3  %

    III квартал  –  25,0  %

    IV квартал  –  28,3 %,

    подтвержденных Фондом количества застрахованных СМО граждан;
  • суммы централизованной оплаты лекарственных средств, изделий медицинского назначения и мягкого инвентаря, направляемых в ЛПУ согласно Закону;
  • суммы превышения резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва  в остатке денежных средств на расчетном счете СМО и авансов ЛПУ на конец отчетного периода (квартала) над суммой среднемесячной оплаты счетов ЛПУ за отчетный период, которая расходуется СМО на оплату счетов ЛПУ и на ведение дела в процентном соотношении, установленном договором о финансировании ОМС. Сумма превышения засчитывается Фондом в счет финансирования СМО по дифференцированным половозрастным подушевым нормативам в следующем отчетном периоде. Суммы принятых к оплате счетов ЛПУ отражаются в отчетности в том периоде, в котором услуги оказаны. Результаты медико-экономического контроля последнего месяца квартала учитываются в следующем за отчетным месяце.

СМО ведет учет застрахованных работающих и неработающих граждан по территориям страхования и ежемесячно (до 10 числа финансируемого месяца) представляет в Фонд списки застрахованных согласно Временному порядку ведения страховщиками списков застрахованных жителей Ростовской области и проверки их для финансирования ОМС по дифференцированным половозрастным подушевым нормативам, утвержденному правлением Фонда, и несет ответственность за полноту, своевременность и достоверность данных.

Сумма ежемесячного финансирования СМО устанавливается исполнительной дирекцией Фонда в соответствии с Временным порядком ведения страховщиками списков застрахованных жителей Ростовской области, утвержденным правлением Фонда, и до 25 числа каждого месяца доводится распоряжением до филиалов Фонда и уведомлением в адрес СМО.

9. Фонд осуществляет финансирование СМО в следующем порядке:

  • до 10 числа исполнительная дирекция и филиалы Фонда обязаны перечислить СМО аванс в размере до 80 процентов от суммы, подлежащей уплате СМО, согласно распоряжению о финансировании за предыдущий месяц при наличии средств на текущих счетах исполнительной дирекции и филиалов Фонда;
  • до 25 числа текущего месяца исполнительная дирекция и филиалы Фонда перечисляют СМО денежные средства, составляющие разницу между суммой финансирования, согласно распоряжению о финансировании на текущий месяц, и суммой уплаченного аванса.

СМО обязаны открыть отдельный расчетный счет средств обязательного медицинского страхования, осуществлять учет всех операций и определять финансовые результаты по ОМС отдельно от добровольного медицинского страхования.

При недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в Фонд за субвенциями.

Порядок выдачи субвенций утверждается правлением Фонда. При установлении экспертами Фонда нецелевого использования субвенции СМО уплачивает Фонду штраф в размере, определенном договором о финансировании ОМС.

Фонд списывает расходы СМО на финансирование территориальной программы ОМС на основании отчетов СМО об использовании средств на оплату медицинских услуг в системе ОМС, представляемых в Фонд ежемесячно, согласно утвержденной Фондом форме. Ежеквартально в сроки, установленные для сдачи отчета, подписывает акты сверок взаиморасчетов со СМО по территориальной программе ОМС.

10. Исполнительная дирекция Фонда контролирует передачу уполномоченными поставщиками лекарственных средств, изделий медицинского назначения и мягкого инвентаря, приобретаемых с централизованной оплатой согласно Закону, лечебно-профилактическим учреждениям в пределах их ежемесячной потребности.

В случае невыполнения поставщиком обязательств по отгрузке лекарственных средств, изделий медицинского назначения и мягкого инвентаря Фонд вносит изменения в уведомление о начислении сумм по финансированию СМО в срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным.

При получении лечебно-профилактическими учреждениями лекарственных средств, изделий медицинского назначения и мягкого инвентаря с централизованной оплатой ЛПУ, согласно уведомлениям Фонда, уменьшают счета, выставляемые СМО, одновременно учитывая эту сумму в счетах, предъявляемых к оплате Фонду. Уменьшение счетов областными ЛПУ (по территориям страхования) и ЛПУ г. Ростова-на-Дону производится пропорционально суммам, выставленным каждой СМО, с письменным уведомлением СМО о сумме уменьшения.

Лекарственное обеспечение ЛПУ с централизованной оплатой поставок за счет средств ОМС осуществляется в соответствии с порядком, определенным Администрацией области.

11. В иных случаях, если Фонд или филиал Фонда перечисляет средства, минуя расчетный счет СМО, проводит взаимозачеты без ее согласия, передает имущество, медикаменты и другие товары непосредственно ЛПУ, данные расходы не засчитываются в счет финансирования СМО.

12. СМО, имеющие лицензию на проведение ОМС, используют денежные средства, причитающиеся по договору финансирования ОМС, на:

  • оплату медицинских услуг (в соответствии с Тарифным соглашением) и авансирование ЛПУ согласно заключенным договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС;
  • ведение дела по ОМС;
  • формирование резерва оплаты медицинских услуг;
  • формирование запасного резерва.

СМО, с учетом действующего законодательства, вправе формировать резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.

СМО формирует страховые резервы по ОМС в соответствии с Положением о порядке формирования и использования страховых резервов страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области, утвержденным Фондом.

Страховые резервы по ОМС, сформированные СМО, не подлежат изъятию в соответствующие бюджеты.

СМО обязана вести индивидуальный учет застрахованных и страхователей по ОМС, представляя информацию в Фонд в порядке, установленном правлением Фонда.

Временно свободные средства страховых резервов могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги при условии возможности их срочного возврата. Полученный СМО за счет использования временно свободных средств доход в полном объеме направляется на пополнение резервов СМО по ОМС.

При выявлении Фондом размещения СМО средств ОМС в ценные бумаги, депозиты и другие инвестиции при неисполнении обязательств по оплате медицинских услуг СМО обязана прекратить действие указанных договоров инвестирования и выполнить обязательства по финансированию ЛПУ. Кроме того, в соответствии с договором о финансировании ОМС, СМО уплачивает штраф в размере 100 процентов дохода, полученного от размещения этих средств, из которого 50 процентов направляет на счета ЛПУ, в отношении которых нарушены обязательства по финансированию, 50 процентов – в Фонд.

СМО обязана вести аналитический учет средств, поступивших от Фонда и использованных на финансирование ОМС по муниципальным образованиям, при этом оплату медицинской помощи производить из всех средств ОМС, поступивших независимо от территории страхования.

СМО ежемесячно представляет в Фонд:

  • счета в электронном виде, полученные от ЛПУ, и соответствующие им протоколы передачи данных в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным;
  • экспертные заключения, реестры актов экспертизы и уведомления в электронном виде в утвержденной форме по протоколам, отчет об использовании средств на оплату медицинских услуг в системе ОМС в срок до 27 числа месяца, следующего за отчетным.

СМО ежеквартально в сроки, установленные для сдачи отчета, подписывает акты сверок взаиморасчетов с Фондом по территориальной программе ОМС.

В случае прекращения, в том числе досрочного, договора о финансировании ОМС СМО возвращает Фонду средства, предназначенные на оплату медицинских услуг, в том числе средства сформированных страховых резервов (оплаты медицинских услуг и запасного), резерва финансирования предупредительных мероприятий, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед страхователями по договорам ОМС и обязательств перед ЛПУ по договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС.

13. Фонд осуществляет контроль за целевым использованием СМО средств ОМС, вневедомственный контроль качества медицинской помощи в системе ОМС области, принимает меры к СМО при выявлении допущенных ею финансовых и нормативных нарушений в системе ОМС, осуществляет контроль за защитой прав застрахованных и организацией страхования.

14. Финансовое взаимодействие СМО (страховщиков) с ЛПУ осуществляется на основе Тарифного соглашения на 2004 год, заключенного Администрацией области, Ассоциацией Донских врачей и областной Ассоциацией медицинских страховщиков.

ЛПУ несут ответственность за своевременность, соответствие установленным требованиям и достоверность представленных счетов, а также за целевое использование средств ОМС.

Фонд имеет право осуществлять контроль за целевым использованием средств ОМС в ЛПУ области. По результатам контрольной деятельности Фонд применяет к ЛПУ финансовые санкции, предусмотренные положением о финансовых санкциях.

15. Оплата медицинских услуг, оказанных застрахованным СМО гражданам областными ЛПУ, осуществляется Фондом с последующим возмещением ему средств страховыми медицинскими организациями в соответствии со специальным соглашением между Фондом, СМО и областными ЛПУ.

16. При возникновении страхового случая вне территории области медицинские услуги оплачиваются Фондом в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования с последующим возмещением средств Фонду от СМО.

Размещен:
18.09.2010 11:15:02|
Изменен:
18.10.2004 11:24:00

В начало страницы

344050, г. Ростов-на-Дону, ул.Социалистическая, 112

Справочные телефоны, rra@donpac.ru

© Правительство Ростовской области

О сайте и использовании информации