Распечатать

Приложение к постановлению Администрации области от 16.05.2003 № 228

Изменения и дополнения к постановлению от 16.05.03 № 228:

Документы, вносящие изменения

Текст постановления с изменениями

Постановление от 19.03.10 № 148

Редакция от 19.03.10

232 Кб

34 Кб

Постановление от 17.11.09 № 609

Недействующая редакция от 17.11.09

232 Кб 34 Кб

Постановление от 12.12.08 № 581

Недействующая редакция от 12.12.08

220 Кб

30Кб

Постановления от 03.08.04 № 304,  от 04.11.03 № 515, от 30.10.03 № 509

.

 

(Недействующая редакция постановления от 16.05.03 № 228)

ПРАВИЛА

обязательного медицинского страхования в Ростовской области

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования в Ростовской области (далее по тексту – Правила) разработаны на основе Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 01.12.93, других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. Правила регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области.

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» гражданам, проживающим в Ростовской области, гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей областной программы обязательного медицинского страхования.


1.4. Участниками обязательного медицинского страхования (далее по тексту – ОМС) выступают:

застрахованные граждане;

администрации муниципальных образований;

Администрация Ростовской области с момента выполнения ею функции страхователя;

работодатели (предприятия, учреждения, организации различных форм собственности);

областной фонд обязательного медицинского страхования (далее по тексту – Фонд), включая его территориальные подразделения – филиалы, отделы, секторы (далее по тексту – филиалы);

страховые медицинские организации (далее по тексту – СМО);

медицинские учреждения, включенные в областную программу ОМС;

другие государственные учреждения в соответствии с действующим законодательством.

Взаимоотношения участников ОМС строятся на основе договоров.


1.5. Реализацию государственной политики в сфере ОМС обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Фонд. Фонд обеспечивает всеобщность ОМС на территории Ростовской области и исполняет функции страховщика, предусмотренные договорами обязательного медицинского страхования граждан, подлежащих ОМС, в отношении которых отсутствует действующий договор ОМС со страховой медицинской организацией.


1.6. При ОМС населения Ростовской области страхователем неработающего населения могут выступать Администрация Ростовской области или администрации муниципальных образований, страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации всех форм собственности и иные хозяйствующие субъекты, определенные законодательством.


1.7. Страховщиками по ОМС могут выступать:

СМО – юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и лицензией, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и действующие на основе Положения о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, утвержденного постановлением Правительства РФ от 11.10.93 № 1018;

Фонд – в случаях, предусмотренных подпунктом 1.5.


1.8. СМО осуществляют ОМС на некоммерческой основе.

2. Взаимоотношения Фонда со страхователями

2.1. Фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и налоговых поступлений, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Бюджет Фонда ежегодно утверждается областным законом.


2.2. Страхователи, расположенные на территории Ростовской области, в установленном порядке регистрируются в филиалах Фонда и вносят финансовые средства на ОМС в размерах и порядке, установленных действующим законодательством.


2.3. Сумма взносов и налоговых поступлений на ОМС неработающего населения и работающих граждан должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения областной программы ОМС.


2.4. Механизм перечисления указанных финансовых средств определяется федеральными и областными нормативными правовыми актами, регулирующими поступление средств в систему ОМС.

3. Взаимоотношения страхователя и страховщика

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховщика определяются договором ОМС, заключаемым по форме, установленной настоящими Правилами (приложения 1-для неработающих граждан, 2 - работающих граждан).

3.2. В соответствии с действующим федеральным законодательством страхователь имеет право свободного выбора страховщика для заключения договора ОМС. Страхователи неработающего населения осуществляют выбор страховщика на конкурсной основе в соответствии с действующим законодательством.

3.3. Договор ОМС заключается не менее чем на 1 год.

Договор ОМС предусматривает обязательства страховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной областной программой ОМС.

3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску в рамках областной программы ОМС (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.5. Договор ОМС может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между СМО и Фондом.

4. Взаимоотношения Фонда и страховых медицинских организаций

4.1. Взаимоотношения Фонда и СМО регулирует договор о финансировании ОМС, заключаемый по форме, установленной настоящими Правилами ( приложение 3).

От имени СМО договор о финансировании ОМС вправе заключать ее филиалы при наличии надлежащим образом удостоверенных полномочий.

Фонд не имеет права отказать СМО в заключении договора о финансировании ОМС при наличии у последней договоров ОМС, заключенных в соответствии с разделом 3 настоящих Правил, и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию областной программы ОМС в полном объеме.

4.2. Фонд финансирует СМО в порядке, предусмотренном договорами. Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным среднедушевым нормативам, определяемым ежемесячно по методике, утверждаемой Правлением РОФОМС в соответствии с Порядком определения подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к «Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования», утвержденному Федеральным фондом ОМС от 05.04.2001 № 1518/21-1, по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 № 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 № 12-03-14, зарегистрированному Министерством Юстиции Российской Федерации от 20.06.2001 № 2756).

Финансирование осуществляется на основании списков застрахованных, предоставляемых страховыми медицинскими организациями в порядке и форме, установленными правлением Фонда.

4.3. В соответствии с договором о финансировании ОМС, при объективно установленном недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощи в рамках областной программы ОМС, она обращается в Фонд за субвенциями. Субвенция выделяется СМО в установленном порядке не чаще 3 раз в календарном году. В исключительных случаях вопрос о выделении субвенции рассматривается правлением Фонда.

4.4. В соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 № 4543-1, Фонд осуществляет контроль деятельности СМО по выполнению организационных и финансовых обязательств в системе ОМС, в частности:

целевое и рациональное использование средств ОМС;

исполнение обязанностей по страхованию граждан;

исполнение обязанностей по защите прав застрахованных граждан и оценке объемов и качества оказанной медицинской помощи, в том числе путем проведения повторного медико-экономического контроля и метаэкспертизы (реэкспертизы).

За выполнение указанных обязательств СМО несут перед Фондом финансовую ответственность в размерах и порядке, установленных договором. Меры финансовой ответственности СМО за ненадлежащее исполнение обязательств по медико-экономическому контролю и экспертизе объемов и качества медицинской помощи (в случае выявления нарушений своевременно не выявленных СМО) соответствуют мерам, предусмотренным в отношении медицинских учреждений Положением о медико-экономическом контроле и экспертизе объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Ростовской области, утвержденным Тарифным соглашением на очередной финансовый год.

4.5. Показатели и формы отчетности СМО по ОМС разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.

В целях обеспечения «прозрачности» финансовых потоков в системе ОМС СМО, осуществляющие ОМС населения Ростовской области, обязаны предоставлять Фонду информацию в соответствии с договором.

Оперативный контроль движения средств ОМС в СМО может осуществляться посредством автоматизированных информационных систем, разрабатываемых Фондом и СМО.

4.6. Фонд обязан финансировать СМО в сроки, установленные договором.

4.7. Полученные от Фонда средства ОМС СМО используют на оплату медицинских услуг, формирование страховых резервов, оплату расходов на ведение дела по ОМС.

Процентный норматив отчисления средств на ведение дела по ОМС утверждается правлением Фонда для каждой СМО дифференцированно с учетом методических рекомендаций, утвержденных приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 17.03.99 № 20.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным СМО образует из полученных от Фонда средств необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.

СМО, с учетом действующего законодательства, вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.

4.8. Порядок формирования и использования страховых резервов страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС Ростовской области, финансовых резервов и фондов утверждается Администрацией области.

4.8.1. Резерв оплаты медицинских услуг – это финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты (в течение действия договоров страхования) медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях областной программы ОМС.

4.8.2. Запасной резерв по ОМС – это средства, формируемые СМО для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по ОМС контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

4.8.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС – это средства, формируемые СМО для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление областной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления и порядок использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются Фондом. Расходование средств резерва финансирования предупредительных мероприятий осуществляется по согласованию с Фондом.

4.9. По окончании отчетного периода определяются финансовые результаты проведения ОМС, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в соответствии с порядком, утверждаемым Администрацией области, и на формирование доходов СМО в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативом.

4.10. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств ОМС Фонд применяет к ней меры, предусмотренные договором о финансировании ОМС. Неправомерно использованные СМО средства ОМС в обязательном порядке в полном объеме подлежат восстановлению на расчетный счет Фонда.

4.11. СМО несет ответственность за оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в соответствии с областной программой ОМС, всеми средствами, полученными от Фонда независимо от территории страхования, сформированными резервами по ОМС, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования резервов.

4.12. Полученный СМО за счет использования временно свободных средств доход в полном объеме направляется на пополнение резервов СМО по ОМС в соответствии с порядком, утвержденным Администрацией области.

4.13. Средства, полученные в виде финансовых санкций по договору о финансировании обязательного медицинского страхования:

СМО направляют в резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв с дальнейшим использованием на финансирование областной программы ОМС;

Фонд – на финансирование областной программы ОМС.

4.14. Договор о финансировании ОМС заключается на один год и может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусматриваемые в договоре.

5. Взаимоотношения страховщиков и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования

5.1. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения любой организационно-правовой формы, имеющие соответствующие лицензии и включенные в областную программу ОМС.

5.2. Виды и объемы медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств ОМС, определяются областной программой ОМС.

5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховщиком строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, заключаемого по форме, установленной настоящими Правилами ( приложение 4). Неотъемлемой частью договора являются: структура медицинского учреждения, лицензия, тарифная карта и утвержденные в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гарантированные объемы медицинских услуг.

Страховщики несут установленную договором ответственность за оплату медицинских услуг, оказанных в пределах гарантированных объемов, рассчитанных по нормативам, установленным областной программой ОМС.

Абзац исключен - постановление от 12.12.08 № 581.

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховщику в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС в отношении застрахованных им граждан.

5.5. Размеры, порядок и условия оплаты медицинских услуг, предусмотренных областной программой ОМС, определяются Тарифным соглашением, ежегодно заключаемым Администрацией Ростовской области, Ассоциацией медицинских страховщиков, Ассоциацией врачей.

5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и представляет органам управления здравоохранением и Фонду сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке. СМО ведут учет услуг, оказанных каждым медицинским учреждением застрахованным, на основании данных, содержащихся в счетах за оказанные медицинские услуги.

5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховщиком, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховщика.

С момента прекращения или неполного осуществления медицинским учреждением своих функций по оказанию застрахованным гражданам медицинских услуг (в том числе при проведении ремонта медицинского учреждения, закрытии по другим причинам), медицинское учреждение уведомляет об этом страховщика, и в указанный период финансирование учреждения или его подразделений осуществляется собственником учреждения.

5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

5.9. Оплата медицинских услуг, оказанных застрахованным медицинскими учреждениями вне территории страхования, а также при отсутствии у медицинского учреждения договоров со страховщиком, выдавшим полисы застрахованным, осуществляется в порядке, определенном Тарифным соглашением.

5.10. При обращении пациента за медицинской помощью, предусмотренной базовой программой ОМС, вне территории субъекта Федерации, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Порядком, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом ОМС.

5.11. За отказ в медицинских услугах или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего (не соответствующего условиям договора) объема, качества, за нанесение экономического ущерба страховщику и другие нарушения договорных обязательств медицинское учреждение несет ответственность перед страховщиком в соответствии с Тарифным соглашением.

5.12. Оценка качества и объема медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется в соответствии с Положением о медико-экономическом контроле и экспертизе объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Ростовской области, утверждаемым Тарифным соглашением.

5.13. Страховщик несет ответственность перед медицинским учреждением за своевременность оплаты медицинских услуг в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

5.14. В случае досрочного расторжения страховщиком договора ОМС страховщик извещает об этом медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору ОМС недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.

За экстренную и неотложную медицинскую помощь в пределах программы ОМС, оказанную гражданам Российской Федерации, подлежащим ОМС, но не имеющим на момент оказания медицинской помощи действующего полиса ОМС, предоставление счетов медицинскими учреждениями и их оплата осуществляются в соответствии с Тарифным соглашением.

6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных

6.1. Страховой медицинский полис ОМС выдается страховщиком каждому застрахованному (непосредственно или через страхователя) в порядке, установленном договором ОМС. На территории Ростовской области действует страховой медицинский полис ОМС единого образца.

Все реквизиты страхового медицинского полиса подлежат заполнению в обязательном порядке.

Плата за выдачу, продление или замену полиса ОМС не взимается.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховщику. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или непосредственно в СМО, имеющей договор с работодателем. Неработающие граждане при изменении территории постоянного проживания должны возвратить в СМО полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства.

6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через страхователя известить об этом СМО в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. СМО обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса. Стоимость бланка дубликата полиса и затраты по его заполнению оплачиваются застрахованным в размере не более 1 процента среднедушевого норматива финансирования программы ОМС, утвержденного областным законом о бюджете Фонда на очередной финансовый год.

Утраченный полис считается недействительным, о чем страховщик обязан сообщить заинтересованным медицинским учреждениям и внести соответствующие изменения в списки застрахованных.

6.5. Все граждане, застрахованные по ОМС, для получения первичной медико-санитарной помощи по ОМС должны зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений, с которым страховщик имеет договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС. Порядок получения специализированной медицинской помощи определяется органами управления здравоохранением.

6.6. При непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления пациенту медицинских услуг, предусмотренных областной программой ОМС, застрахованный гражданин для защиты своих прав должен обратиться к страховщику, осуществлявшему его страхование по ОМС на момент получения медицинских услуг.

6.7. Условия предоставления застрахованному медицинских услуг по ОМС (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно-гигиенические условия и др.) устанавливаются областной программой ОМС.

6.8. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате неоказания или оказания некачественной и несвоевременной медицинской помощи, в порядке, установленном действующим законодательством.

Размещен:
18.09.2010 11:12:21|
Изменен:
15.04.2013 9:59:34

В начало страницы

344050, г. Ростов-на-Дону, ул.Социалистическая, 112

Справочные телефоны, rra@donpac.ru

© Правительство Ростовской области

О сайте и использовании информации